SAMPAC :: Sociedad Andaluza de Microbiología y Parasitología Clínica

Tratamiento con vancomicina en infecciones por SARM

Tratamiento con dosis altas de vancomicina en infecciones por SARM. Eficacia y toxicidad.

Hidayat LK et al.

Arch Intern Med 2006; 66: 2138-2144.

Tratamiento con dosis altas de vancomicina en infecciones por SARM. Eficacia y toxicidad.

Hidayat LK et al.

Arch Intern Med 2006; 66: 2138-2144.

Resumen

Estudio prospectivo de una cohorte de 95 pacientes adultos infectados por SARM, con la finalidad de conocer la distribución de la CMI a vancomicina de los aislados y el resultado del tratamiento con dosis de vancomicina capaces de alcanzar niveles séricos de al menos 4 veces su CMI.
Para el estudio microbiológico se empleó E-test y los pacientes se asignaron a dos grupos: los infectados con cepas con CMI 0,5, 0,75 y 1 mcg/ml al de CMI baja y los de 1,5 y 2 mcg/ml al de CMI alta. Se evaluó la respuesta inicial al tratamiento (72 horas) y al final del tratamiento. Además se agruparon a los pacientes según sus niveles séricos de vancomicina (<>15 mcg/ml) en términos de evaluación de la nefrotoxidad.
Los resultados mas importantes fueron: 51 pacientes (54%) estaban infectados con cepas de CMI alta, de los cuales el 77% eran neumonías o bacteremias. La respuesta inicial al tratamiento fue del 74% (independientemente de la CMI), sin embargo a la finalización del tratamiento el grupo de CMI alta presentó una respuesta al tratamiento del 62% vs 85% del grupo de CMI baja. La mortalidad también presentó diferencias significativas 24% vs 10%. La nefrotoxidad (12%) sólo ocurrió en el grupo de CMI alta y asociada a otros fármacos nefrotóxicos.
Concluyen que encuentran una alta proporción de SARM sensibles a vancomicina pero con CMI alta (1,5 ó 2) y que en estos pacientes es necesario un tratamiento agresivo con vancomicina capaz de conseguir niveles séricos de la menos 15 mcg/ml. Dado el potencial nefrotóxico de la vancomicina en dosis altas, recomiendan tratamientos combinados con otros antibióticos como linezolid en todos los pacientes infectados con SARM sensibles a vancomicina pero con CMI alta.

Comentario

La problemática relacionada con los VRSA y VISA ha sido motivo de muchos artículos en los últimos años, desde el punto de vista clínico por la falta de un tratamiento antibiótico adecuado, desde el microbiológico por sus problemas de detección, sobre todo en sistemas automáticos. Los problemas de tratamiento empezaron a solucionarse con la aparición de nuevos antibióticos activos frente a los MARSA (linezolid, tigeciclinaâ€¦) y los microbiológicos con el empleo de métodos alternativos o complementarios a los comerciales (placas de BHI con 6 mcg/ml de vanco o E-test) y posteriormente con una mejor adaptación a la de los sistemas automáticos a la detección de resistencia a vancomicina. Después empezaron de nuevo los problemas, en principio se puso en duda la capacidad de detectar VISAs con CMI menor de 8 mcg/ml en los sistemas automáticos y posteriormente con la comunicación de fallos en el tratamiento con vancomicina de MARSAs con sensibilidad a glucopeptidos, sobre todos los que tenían CMI altas dentro del rango de sensibilidad. Lo anterior llevó al CLSI a redefinir los puntos de corte de sensibilidad a vancomicina durante el 2006, pasando de S:≤4, I: 8-16 y R≥32 a S:≤2, I:4-8 y R≥16, con otro problema, la FDA no cambió sus criterios y los equipos comerciales manufacturados en USA siguen utilizando criterios FDA.
Ahora el problema se vuelve a complicar, se empieza a poner en evidencia que con los nuevos puntos de corte siguen apareciendo fallos en el tratamiento de MARSAs con CMI a vancomicina de 1,5 o 2 mcg/ml y que revela que junto a poblaciones mayoritariamente sensibles coexisten subpoblaciones resistentes, surgiendo un nuevo concepto los VISA heterorresistentes (hVISA). Estos hVISA parece que se detectan mejor con E-test pero no de forma eficaz con lo que parece necesaria la puesta a punto de nuevos métodos. De momento se empieza a recomendar el tratamiento con dosis altas de vancomicina (con sus problemas de nefrotoxidad) o la asociación a otros antibióticos (linezolid por ejemplo).

Artículo comentado por: José A. Lepe. Hospital de Riotinto.

Autor: José A. Lepe - Fecha: 03 Diciembre, 2006 ( 21:31 h )

Tema: Comentarios a la literatura Microbiologica