SAMPAC :: Sociedad Andaluza de Microbiología y Parasitología Clínica

Resistencia a fluorquinolonas en Neisseria gonorrheae

Update to CDC's Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2006: Fluoroquinolones No Longer Recommended for Treatment of Gonococcal Infections.

MMWR weekly 2007: 56(14);332-336

Update to CDC's Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2006: Fluoroquinolones No Longer Recommended for Treatment of Gonococcal Infections.

MMWR weekly 2007: 56(14);332-336
Disponible en formato electrónico en: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5614a3.htm

Resumen:
Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ya no recomienda las fluoroquinolonas (ciprofloxacino, ofloxacino, y levofloxacino) como un tratamiento para la gonorrea en los Estados Unidos. Esto limita las opciones disponibles para tratar la gonococia, una de las infecciones de transmisión sexual más prevalentes en los Estados Unidos. La recomendación se suscitó en base a los nuevos datos publicados en el Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) que muestran que las cepas de Neisseria gonorrheae resistente a fluoroquinolonas están extendidas en Estados Unidos entre los heterosexuales y homosexuales. El informe comenta que la proporción de cepas resistentes a quinolonas entre heterosexuales superaron el umbral del 5% considerado como corte para la recomendación de tratamiento empírico (en homosexuales este umbral ya se había cruzado en años anteriores). Los nuevos datos, del CDCâ€™s Gonococcal Isolate Surveillance Project (GISP) en 26 ciudades americanas, mostró que entre hombres heterosexuales, la proporción de casos de infección gonocócica que eran resistentes a fluoroquinolonas (QRNG) llegaron al 6.7 por ciento en la primera la mitad de 2006, un aumento de 11 veces desde el 0.6% de 2001.
Las fluoroquinolonas orales se recomendaron como tratamiento de primera línea para la gonorrea en Estados Unidos en 1993. Pero el nuevo análisis del CDC muestra un aumento en los últimos cinco años en la proporción global de casos de infección gonocócica que son resistentes a fluoroquinolona desde valores inferiores al 1% en 2001 a 13.3% en la primera mitad de 2006. El análisis también indica que esta resistencia está geográficamente extendida, notificándose casos resistentes en la primera mitad de 2006 en 25 de las 26 ciudades incluidas en la vigilancia. Además, el análisis mostró que los aislamientos QRNG continuaron subiendo entre homosexuales; el 38% de los casos gonorrea eran QRNG en la primera mitad de 2006, comparado con el 1.6% en 2001.
Por todo lo anterior los CDC recomiendan actualmente la ceftriaxona como el tratamiento preferido para todos los tipos de infección gonococica (genital, anal y faríngea). Para la enfermedad genital y anal, comentan que podrían utilizarse tratamientos con cefalosporinas orales, pero que no hay ninguna alternativa recomendada actualmente para la infección faríngea. En general, los CDC recomiendan para el tratamiento de la infección gonocócica no complicada y ano-rectal, una dosis im de 125 mg ceftriaxona o una dosis de 400 mg de cefixima vo (pero esta presentación no está disponible en Estados Unidos) y comentan que la cefpodoxima 400 mg o de 1 g de cefuroxima axetilo vo podrían ser alternativas aceptables pero no contrastadas. En personas con alergia a los betalactámicos una dosis im de 2g de espectinomicina sería una opción aceptable (excepto para la infección faringea) pero tampoco está disponible en Estados Unidos. También comentan que una dosis de 2 g de azitromicina podría ser aceptable en la gonococia no complicada pero no la recomiendan por la preocupación de emergencia de cepas resistentes ya que se ha observado un aumento de la CMI (dentro de los niveles de sensibilidad) a este antibiótico desde 1999.
Comentan que lo anterior limita las opciones de tratamiento de la gonorrea casi exclusivamente a una sola clase de antibióticos, las cefalosporinas, lo que obliga a la investigación acelerada de nuevos tratamientos, así como a la necesidad de monitorización constante de las resistencia a estos antibióticos. Por ello, los CDC a instado a los laboratorios americanos a mantener o desarrollar la capacidad para realizar el cultivo de N. gonorrheae y a evaluar cualquier fracaso de tratamiento debido al desarrollo de una posible resistencia.

Comentario:
Lo recogido en el artículo del MMWR refleja una situación a la que no es ajena España y en general otros países de la parte occidental de Europa. Por un lado, un resurgir de los casos de infección y por otro, los problemas de tratamiento empírico. En nuestro país durante el año 2005 se notificaron al sistema EDO 1.174 casos de infección gonocócica (tasas por 100.000 habitantes en el conjunto de la población española de 2,72). Cuando se analizan los datos en el periodo 1995-2005 se observa un marcado descenso en la incidencia de infección gonocócica, cuyas tasas decrecieron desde el 11,69 al 2,72 por 100.000 habitantes (porcentaje de variación de tasas: -76,7%); sin embargo, esta tendencia observada desde el año 1995 cambia en el año 2003, fecha en la cual se advierte un incremento en la incidencia tras la estabilización de los casos notificados en los dos años anteriores.
Respecto a los problemas de resistencia a fluorquinolonas, la situación en España y en Europa es mucho mas preocupante que la comunicada en Estados Unidos. Ya en 2001 el Laboratorio de Referencia de Neisserias del Instituto Carlos III, informaba resistencias a quinolonas del 9,9% (lo que invalida su uso como tratamiento empírico) y en 2003 la aparición de cepas con resistencia a azitromicina. A nivel europeo, en 2004 el European Surveillance of Sexually Transmitted Infections (ESSTI) Programme comunicó resistencias a ciprofloxacino del 30.9%, 21,3 % a penicilina y del 59,8% a tetraciclina. La resistencia a azitromicina si situó ligeramente por encima del 5%, además de que tres aislados presentarom resistencia de bajo nivel a ceftriaxona. Todo esto conduce a una situación similar a la americana, con opciones de tratamiento casi exclusivamente limitadas a las cefalosporinas, pero con la ventaja de que en nuestro país la espectinomicina está comercializada y no parece que presente problemas de resistencia.
En base a esto parece imprescindible el estudio microbiológico de todos los casos sospechosos de gonococia. Las pruebas de detección antigénica o genómica nunca pueden sustituir al cultivo que permite realizar sobre el aislamiento los correspondientes estudios de sensibilidad y de caracterización fenotípica o genotípica que correspondan en cada caso. Si su realización no fuera posible en el laboratorio de aislamiento, debería remitirse la cepa a un centro de referencia. En caso de fracaso terapéutico, los estudios de sensibilidad antibiótica deben ser obligados.
Artículo comentado por: José A. Lepe. Servicio de Microbiología. HH.UU. Virgen del Rocío.

Autor: José A. Lepe - Fecha: 30 Mayo, 2007 ( 12:50 h )

Tema: Comentarios a la literatura Microbiologica