Microenvironment Eradication of Hepatitis C: A Novel Treatment Paradigm. Am J Gastroenterol. Jun 2018

RESUMEN

Este artículo aborda uno de los temas de mayor interés en la actualidad: la eliminación de  la  infección  por  Virus  de  la  Hepatitis  C  (VHC),  objetivo  marcado  por  la Organización Mundial de la Salud (OMS)  para ser alcanzado en 2030.

En este artículo los autores   han desarrollado un programa permanente de eliminación del VHC en una prisión, basado en una estrategia de análisis y tratamiento “test and treat”, por ser las cárceles uno de los reservorios principales del VHC, aplicándose un enfoque terapéutico particularmente difícil hasta el momento.

Este ensayo clínico abierto, de un solo brazo y en fase IV se realizó en la prisión española "El Dueso" entre mayo de 2016 y julio de 2017. Los pacientes con viremia (ARN VHC detectable) fueron tratados con un régimen de Ledipasvir- Sofosbuvir (8-12 semanas) según las pautas españolas de 2015. Se estableció un programa de teleconsulta para el seguimiento de pacientes desde el Hospital Universitario de Valdecilla. Se realizó una evaluación de nuevos casos de infección por VHC cada 6 meses y hasta que los reclusos fueron puestos en libertad. Las fases del ensayo se observan en la siguiente figura:

Aceptaron participar 847 presos (99,5% del total). La mayoría hombres caucásicos,  mediana  edad  36  años  y  7,6%  Usuarios  de  Drogas  Inyectables  (UDI) activos. Los anticuerpos de VHC estuvieron presentes en 110 pacientes (seroprevalencia

13%), y 86 (10,2%) tuvieron viremia detectable. Los genotipos más frecuentes fueron genotipo 1 (42%) y 3 (40%), y tenían fibrosis <F2  el 65% de los pacientes.

El tratamiento se inició en los 69 reclusos cuya estancia en prisión fue de más de 30 días, de los que 66 completaron el tratamiento.  En 2 se perdió el seguimiento. De los 64 en que se evaluó la respuesta, tres pacientes fueron no respondedores (genotipo 3, dos coinfectados con VIH) pero fueron rescatados con un nuevo régimen. El análisis filogenético mostró que fueron recurrencias y no reinfecciones. Al final del periodo de estudio (julio de 2017) ninguno de los 409 encarcelados en ese momento era virémico, y no se detectaron reinfecciones ni infecciones de novo. Todos los pacientes tratados recibieron teleconsulta y contestaron el cuestionario de satisfacción con un score de 4.5 sobre 5. Los autores concluyen que una estrategia sostenida de “test and treat”  frente al VHC en las prisiones es factible y beneficiosa.

COMENTARIO

Las evidencias que soportan que el cribado universal de la infección por VHC es coste-efectivo son limitadas (1,2), pero probablemente sea ésta la única vía para conseguir la eliminación del VHC (2).

El problema se agrava en las prisiones y otros entornos cerrados (cárceles, centros de prisión preventiva, instituciones psiquiátricas, etc.), donde una alta frecuencia de conductas de riesgo, principalmente UDI se asocia con una prevalencia casi diez veces mayor de la infección por el VHC que la de la población general (3). Por ello , se deben considerar estrategias de cribado en grupos específicos con mayor riesgo, lo cual permitiría la micro-eliminación de la infección por VHC en estos colectivos.

Además de los efectos beneficiosos a nivel individual, la eliminación del VHC en las cárceles generaría beneficios para la salud pública (3). De hecho, es bien sabido la persistencia de comportamientos de alto riesgo tanto en el interior de la cárcel como después del excarcelamiento (especialmente entre personas con trastornos de abuso de sustancias), favoreciendo la infección y transmisión del VHC dentro y fuera de prisión(4).

El uso de la telemedicina en este proyecto tiene como objetivo eliminar las barreras en la gestión de esta población, mejorar la comunicación entre los profesionales de la salud, y facilitar el acceso del recluso al especialista, preservando su privacidad y evitando la estigmatización dolorosa de las transferencias. La selección de esta forma de consulta por parte de los reclusos en las primeras fases del diseño del estudio y, posteriormente, su alto grado de satisfacción, apoyan su utilidad en el entorno de la prisión.